Estudio automóvil – Ds Broker de Seguros

1.DATOS TOMADOR

Fecha Inicio (AAAA-MM-DD)

Nombre y Apellidos

Código Postal y Provincia

DNI/NIE/CIF/NIF Tomador

Fecha de nacimiento Tomador (AAAA-MM-DD)

Fecha permiso conducir (AAAA-MM-DD)

2.DATOS CONDUCTOR

Tomador y Conductor el mismo

Datos de conductor en caso de no ser el mismo que el tomador

3.DATOS CONDUCTOR AUTORIZADO (Sólo en caso de menores de 25 años)

Nombre y Apellidos

DNI/NIE/CIF/NIF

Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)

Fecha permiso de conducir (AAAA-MM-DD)

4.DATOS PROPIETARIO

El Tomador y Propietario el mismo

Datos Propietario en caso de no ser el mismo que el tomador

5.DATOS VEHÍCULO

Matrícula del vehículo asegurar

Marca y modelo del vehículo asegurar

6.BONIFICACIÓN

¿Actualmente tienes asegurado este u otro vehículo?

En caso de tratarse de otro vehículo indicar matrícula en esta casilla

Compañía Aseguradora

Nº de póliza (5 últimos dígitos de la póliza)

7.GARANTÍAS A CONTRATAR

Selecciona tu paquete o personaliza tu póliza en el siguiente apartado

6.1.PERSONALIZA TUS GARANTÍAS

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